只定點(diǎn)大醫院看病不報銷(xiāo)系謠言 4月起職工醫保普通門(mén)診統籌實(shí)施新制度

一句話(huà)解讀醫保新政：4月1日起，新選“大點(diǎn)”前，須先選“小點(diǎn)”；4月1日前已選“大點(diǎn)”，且4月1日后仍未選“小點(diǎn)”者，仍可享受門(mén)診統籌待遇。

廣州市職工醫保普通門(mén)診統籌新制度將于4月起正式實(shí)施，近日有消息稱(chēng)“醫保新政實(shí)施后，只定點(diǎn)三甲醫院沒(méi)有定點(diǎn)社區醫院，不享受醫保統籌優(yōu)惠”，昨日市醫保局辟謠稱(chēng)“無(wú)此規定”。

上班族、退休人員如何選擇辦理“大點(diǎn)”“小點(diǎn)”？如何更優(yōu)地享受醫保報銷(xiāo)待遇？辦理各種情況的醫保手續時(shí)又有哪些特殊情況?都能在此找到答案。

政策解讀

醫保新政實(shí)施的時(shí)間、對象

1.新政4月1日起正式實(shí)施

2015年1月1日起，廣州市實(shí)施新的職工醫保普通門(mén)診統籌制度，但為保證新政的平穩過(guò)渡和順利實(shí)施，2015年1月1日至2015年3月31日期間，廣州市職工醫保實(shí)施普通門(mén)診統籌政策“過(guò)渡措施”，過(guò)渡期內職工醫保參保人的普通門(mén)診選點(diǎn)操作按原政策執行。

2015年4月1日起，廣州市職工醫保普通門(mén)診統籌新制度將正式實(shí)施。

2.新政特定對象：職工醫保參保人

新職工醫保普通門(mén)診統籌制度，是針對職工醫保參保人，即已參加本市職工醫保的在職職工、靈活就業(yè)人員和退休人員。

“新”選“大點(diǎn)”前須先選“小點(diǎn)”

職工醫保參保人員參保后選擇醫院定點(diǎn)的方式，及其對應的待遇標準，都發(fā)生了變化：

對于新辦理門(mén)診選點(diǎn)手續的職工醫保參保人員來(lái)說(shuō)，2015年4月1日起，參保人員必須在選定“小點(diǎn)”后，方能辦理“大點(diǎn)”的選定手續。這意味著(zhù)，職工醫保參保人員應當在本市定點(diǎn)醫療機構中，選擇1家基層醫療機構（即“小點(diǎn)”）作為其普通門(mén)診就醫的定點(diǎn)醫療機構；選定“小點(diǎn)”后，才可以在本市定點(diǎn)醫療機構中再選擇1家其他醫療機構（即“大點(diǎn)”）作為其普通門(mén)診就醫的選定醫院。

對于目前已選“大點(diǎn)”而未選“小點(diǎn)”的職工醫保參保人來(lái)說(shuō)，2015年4月1日后仍可在“大點(diǎn)”記賬結算，但只能按未經(jīng)轉診的門(mén)診支付比例結算，即可享受45%的報銷(xiāo)待遇。這些參保人未來(lái)若需變更“大點(diǎn)”，也須在符合條件的基礎上，先選定“小點(diǎn)”后，才可以改“大點(diǎn)”。

除了以上兩種情況之外，指定專(zhuān)科醫療機構不受選點(diǎn)限制。即前往口腔、骨科、眼科、腫瘤以及婦嬰等專(zhuān)科醫院進(jìn)行專(zhuān)科普通門(mén)診就醫時(shí)，無(wú)須辦理定點(diǎn)也能享受45%的醫保報銷(xiāo)比例。

先“小點(diǎn)”后“大點(diǎn)”醫保報銷(xiāo)多

職工醫保參保人員到社區醫院（俗稱(chēng)“小點(diǎn)”）門(mén)診就醫，門(mén)診統籌報銷(xiāo)比例為80%；

若經(jīng)“小點(diǎn)”首診并經(jīng)轉診后30日內，再到其他選定醫療機構（俗稱(chēng)“大點(diǎn)”）門(mén)診就醫，報銷(xiāo)比例為55%；

而不經(jīng)社區醫院首診和轉診，直接去“大點(diǎn)”門(mén)診就診，則報銷(xiāo)比例為45%。

只定點(diǎn)大醫院看病不報銷(xiāo)？謠言！

雖然方式有變化、待遇有差別，但昨日廣州市醫保局對于“4月1日后，在職員工只定點(diǎn)三甲醫院沒(méi)有定點(diǎn)社區醫院，不享受醫保統籌優(yōu)惠”等傳言，明確表態(tài)：“無(wú)此規定”。

這也就是說(shuō)，如果參保人只定了“大點(diǎn)”、未定“小點(diǎn)”，4月1日以后仍然可以前往大醫院看病，但只能按未經(jīng)轉診的門(mén)診支付比例結算，報銷(xiāo)比例則降為45%。

醫保省錢(qián)實(shí)用指南

昨日咨詢(xún)了廣東省人民醫院社保處處長(cháng)陳惠容，她向本報讀者詳解了參保人應如何享受醫保新政待遇。

有病先去小醫院

感冒咳嗽等小病優(yōu)先到社區醫院門(mén)診就醫，因為享受到的醫保報銷(xiāo)比例將提高5%，達到80%。

有必要再去大醫院

如果小醫院首診再轉診到大醫院，報銷(xiāo)比例提升至55%，比參保人直接去大醫院門(mén)診報銷(xiāo)45%增加10%。

如何轉診呢？新的轉診機制完全在電腦上進(jìn)行，不再需要社區基層醫生填寫(xiě)老舊的三聯(lián)單。只需在社區就診后由社區醫生進(jìn)行系統操作，轉到選定定點(diǎn)醫院或無(wú)需選點(diǎn)的專(zhuān)科醫院，即視為轉診成功。

需要提醒的是，轉診也有“有效期”?；鶎俞t生的單次轉診在30天內有效，這期間患者在大醫院內無(wú)論進(jìn)行多少次門(mén)診治療，均可享受55%的醫保報銷(xiāo)，前提是300元的月度限額(職工醫保)。另外隨著(zhù)家庭醫生制度在廣州陸續鋪開(kāi)，由家庭醫生開(kāi)出的轉診單也將被認可，只是在轉診時(shí)必須通過(guò)所在基層醫院的系統。

沒(méi)病也去掛“小點(diǎn)”

先選“小點(diǎn)”再“大點(diǎn)”：對于那些從未定點(diǎn)的人，今后必須先定“小點(diǎn)”然后才能定“大點(diǎn)”。參保人員在本市定點(diǎn)醫療機構中選擇1家基層醫療機構（即“小點(diǎn)”），然后再選擇1家其他醫療機構（即“大點(diǎn)”）。

如何找“大點(diǎn)、小點(diǎn)”？原則上來(lái)說(shuō)，三級醫院屬于“大點(diǎn)”，專(zhuān)科除外，一級或相當一級一般屬于“小點(diǎn)”，二級醫院要看是否“視同社區”，需向醫院咨詢(xún)。如軍區機關(guān)門(mén)診部屬于“小點(diǎn)”。

如何辦理選點(diǎn)呢？參保人員憑醫保就醫憑證及有效身份證件辦理選點(diǎn)確認手續。

“省錢(qián)”案例：認準大醫院醫生怎么辦？

不少市民提出，長(cháng)期在一家大醫院就醫，認準了一位醫生看病，但也希望享受到醫保新政的優(yōu)惠待遇，該怎么辦呢？昨日一位受訪(fǎng)的退休職工廖阿姨提供了一種方式：

第一步：須先選定“小點(diǎn)”、“大點(diǎn)”；

第二步：在社區醫院（“小點(diǎn)”）接受首診，隨后轉診到指定的大醫院或專(zhuān)科醫院（“大點(diǎn)”），此時(shí)看病交費時(shí)醫保系統結算就會(huì )自動(dòng)將報銷(xiāo)比例提升至55%（對比：不經(jīng)“小點(diǎn)”首診而直接去“大點(diǎn)”僅能報銷(xiāo)45%）；

第三步：轉診“大點(diǎn)”看病后，可前往“小點(diǎn)”取藥或接受診療，但前提是“小點(diǎn)”藥品目錄能與“大點(diǎn)”完全對接。

若后續還需要進(jìn)一步治療（比如看病、取藥以及接受診治），那么廖阿姨就根據實(shí)際病情選擇前往“大點(diǎn)”或“小點(diǎn)”。

從相關(guān)醫院了解到，這一“省錢(qián)”方式可被接受，不過(guò)，由于醫保新政引導社區首診、雙向轉診的合理就醫理念，相關(guān)部門(mén)建議參保人“莫要扎堆大醫院”。

普通門(mén)診統籌

選點(diǎn)改點(diǎn)規定

普通門(mén)診選點(diǎn)確認

參保人員憑醫保就醫憑證及有效身份證件辦理選點(diǎn)確認手續時(shí)，由定點(diǎn)醫療機構在醫療保險信息系統上為參保人辦理選點(diǎn)登記，并在門(mén)診病歷上書(shū)面注明該醫療機構為其選定醫療機構。

參保人原已辦理選點(diǎn)手續且新年度內不需改點(diǎn)的，無(wú)需重新辦理選點(diǎn)。

普通門(mén)診改點(diǎn)

在一個(gè)社保年度內，參保人員未在原選定醫療機構發(fā)生普通門(mén)診統籌記賬醫療費用的，可到擬改選的定點(diǎn)醫療機構或醫療保險二級經(jīng)辦機構辦理改點(diǎn)手續。

參保人員在選定的定點(diǎn)醫療機構成功就醫結算1次后，原則上本社保年度不予變更選點(diǎn)。但如發(fā)生戶(hù)口遷移、居住地變化、工作單位變動(dòng)或選定醫療機構資格變化等情形，可攜帶相關(guān)資料到醫保經(jīng)辦機構辦理變更手續。